遺体番号XXX-JP

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死亡者名(Dクラス職員の場合識別番号を記載):

性別: (F・M)

死亡者種別(A~Eの職員区分にて記載.財団非所属人員の場合Fと記入):クラス職員

生年月日[UTC+ ](不詳の場合推定年齢を記載): 西暦ㅤㅤ年ㅤ月ㅤ日/推定年齢ㅤ歳

死亡時刻[UTC+ ](不詳の場合1時間単位までの推定死亡時刻を記載): 西暦ㅤㅤ年ㅤ月ㅤ日ㅤ時ㅤ分

死亡地点(財団管轄区域外の場合小数点第六桁までの緯度経度表記):


死亡原因/以下の項目群に記入

I部


(イ)直接死因:

(ロ) (イ)の原因:

(ハ) (ロ)の原因:

(ニ) (ハ)の原因:

II部


直接には死因に関係しないがI部の項目いずれかに影響を及ぼした事象:

I部もしくはII部に関連する参考資料(RAISA内部データベース分類コードにて記載):




死因の種類/下部の12項目のいずれかに記入

内因死


1. 病死及び自然死

不慮の外因死


2. 交通事故/3. 転倒・転落/4. 溺水/5. 煙、火災及び火焰による傷害/6. 窒息/7. 中毒/8. その他

その他及び不詳の外因死


9. 自殺/10. 他殺/12. その他/13. 不詳の死

8.もしくは12.を選択した場合の補足記述(解剖所見等は別途資料に記載)







外因死の追加資料(RAISA内部データベース分類コードにて記載):

生後1年未満で死亡した場合の追加資料(RAISA内部データベース分類コードにて記載):


その他特に付言すべき事柄(自由記述)
 
 
 


scp-jp safe 記憶影響 建造物 人間型



ページ情報

執筆者: CAT EYES
文字数: 2828
リビジョン数: 4
批評コメント: 0

最終更新: 30 Dec 2020 18:04
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